申請人準備證件
♦ 申請人本人身分證(大人)、戶口名簿(小孩)或護照(外籍人士)
♦ 本人(或法定代理人)未能親自申請或領取診斷證明書者,均需填寫委託書。受委託人申請或領取應出具:
1. 病人本人身分證正本。
2. 受委託人身分證正本。
3. 病人(或法定代理人)出具之委託書。
♦ 未婚之未成年病患由法定代理人申請或領取應出具:
1. 法定代理人身分證正本。
2. 法定代理人與病人關係之證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。
♦ 未婚之未成年病患由受委託人申請或領取應出具:
1. 法定代理人身分證正本。
2. 法定代理人與病人關係之證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。
3. 法定代理人之委託書。
4. 受委託人身分證正本。
♦ 往生者資料之申請:
1. 具繼承權者或直系血親者之身分證件正本。※ 本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託書、代理人身分證件正本
辦理流程與費用
枋寮醫療社團法人枋寮醫院就醫資料申請修定 2011.07.01 |
|||||
項目 | 申請人 | 應備證件 | 申請流程 | 費用 | 取件時間 |
---|---|---|---|---|---|
乙種診斷書(中、英文) | 本人 | 身份證正本 | 掛號→醫師開立→繳費→ 蓋關防→領取診斷書 | 中文費用:每份100元 英文費用:每份300元 |
1.開單當天 2.自申請日起3個工作天(如原主治醫師當時段無門診) |
死亡證明書 (中、英文) | 直系親屬或配偶 | 直系親屬身份證正本及除戶證明(戶籍謄本) | 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取證明書 | 每份200元 ,第二份影印每份50元 | |
甲種診斷書 (訴訟用 ) | 本人 | 身份證正本 | 掛號→醫師開立→繳費→ 蓋關防→領取診斷書 | 每份1000元 | 1.開單當天 2.自申請日起3個工作天(如原主治醫師當時段無門診) |
勞保傷病診斷書 | *本人 | 身份證正本 | 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 | 每份200元 | |
兵役專用診斷書 | *本人 | 身份證正本 | 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 | 每份200元 | |
公、勞、農保、保險公司殘廢診斷書 | *本人 | 身份證正本、自備診斷書表格 | 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→本院代郵寄診斷書 | 每份500元 | 申請書交診治醫師開立後10個工作天通知繳費 |
全民健保重大傷病診斷證明書 | *本人 | 身份證正本 | 掛號→醫師開立→蓋關防→由本院代申請 | 每份100元 | 開單當天 |
病歷複製本 | 本人、直系親屬、配偶或法定代理人 | 本人:身分證正本 非本人:雙方身分證正本、委託書 |
掛號櫃檯(住院病患者請洽各樓護理站)→填寫申請書→抽調病歷→影印病歷→通知取件及繳費 | 基本行政規費200元,20張以上以上每頁5元(保險公司整份費用1000元) | 3日內(日曆日) |
病歷摘要 | 本人、直系親屬、配偶或法定代理人 | 本人:身分證正本 非本人:雙方身分證正本、委託書 |
掛號→調閱病歷→醫師開立→影印→繳費→通知取件 | 每份100元 | 7日內(日曆日) |
X光、CT、MRI 影像光碟 | 本人、直系親屬、配偶或法定代理人 | 本人:身分證正本 非本人:雙方身分證正本、委託書 |
掛號→醫師開立→調閱X光片→燒錄X光碟→收費→掛號室取片 | 掛號→醫師開立→調閱X光片→燒錄X光碟→收費→掛號室取片 | 開單當天 |
檢驗檢查(EKG、超音波) | 掛號→調閱報告→影印報告→收費 | 每張30元 | |||
收據副本 | 本人、直系親屬、配偶或法定代理人 | 本人:身分證正本 非本人:雙方身分證正本、委託書 |
掛號申請→收費→取件 | 每份20元 | |
註: (1)以上診斷書申請本人若無法前來,由委託人代辦需寫委託書並請攜帶申請人及委託人身份證正本。 (2)表中申請本人前有 " * " 字樣,乃指該項目"本人"請務必要到院親自申請。 |
各類診斷書申請方式
申請注意事項